Новый гемостатический бинт на основе естественного биополимера хитозана

Проведение экстренного, эффективного гемостаза является основной задачей при оказании помощи как в мирной жизни, так и в период военных конфликтов. Гемостатика на основе хитозана при остановке массивных кровотечений относится к первой медицинской помощи по классификации НАТО.

Резюме

Кровотечение смертельно опасно. Проведение экстренного, эффективного гемостаза является основной задачей при оказании помощи как в мирной жизни, так и в период военных конфликтов. Поэтому догоспитальная гемостатическая помощь должна предоставляться как можно скорее. Хороший гемостатический материал должен быть доступен в экстренной ситуации, легко наноситься и надежно контролировать кровотечение из больших сосудов. Таким решением может стать отечественный гемостатический бинт на нетканой основе с хитозаном Revul®, отвечающий всем требованиям, предъявляемым к данным материалам. Гемостатика на основе хитозана при остановке массивных кровотечений относится к первой медицинской помощи по классификации НАТО. Поэтому гемостатический бинт на химической основе (хитозан и др.), согласно руководствам по уходу за ранеными на тактическом уровне (ТССС – Tactical Combat Casualty Саrе, 2009 г.), руководству по интенсивной терапии при травме на догоспитальном этапе в районе боевых действий (BATLS – Battlefild Advanced Trauma Life Support), включен в современную аптечку стандарта НАТО как обязательный компонент.

Ключевые слова: кровотечение, хитозан.

«Кровотечение смертельно опасно», – это непреложная истина неотложной медицины. Неконтролируемое кровотечение на поле боя было признано самой значимой угрозой жизни солдат за всю историю войн [1]. Травмы магистральных сосудов с массивным кровотечением, составляют в среднем до 50% в боевых условиях и 31% в мирное время от общей летальности [2; 3].

Хорошо известно, что большая потеря крови уменьшает объем циркулирующей крови (ОЦК), приводит к снижению сердечного выброса, повышению общего периферического сосудистого сопротивления, прогрессивному ухудшению микроциркуляции с развитием гипоксии головного мозга и других органов жизнеобеспечения. И если ситуация продолжает развиваться, то без эффективного вмешательства она перерастает в неконтролируемый геморрагический шок [3; 4]. Помимо этого, кровотечение приводит к нарастанию гипотермии, метаболического ацидоза с нарушением системы свертывания крови, что в свою очередь делает гемостаз более сложным [5]. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и полиорганной недостаточности являются тяжелыми осложнениями геморрагического шока. Чем более выражен энерго­кислородный дефицит организма, тем существеннее потеря его функциональной возможности, тяжелее течение геморрагического шока и выше риск летального исхода пациента (Шифрин А.Г., Шифрин Г.А., 2010, 2012; Смирнова Л.М., 2011). Необходимость проведения восполнения компонентов крови увеличивает риск развития синдрома массивных гемотрансфузий, множественной органной недостаточности и затрудняет последующее лечение [6]. Посттравматическое микрососудистое кровотечение, связанное с коагулопатией, вторичной по отношению к метаболическим расстройствам, гипотермией и истощением или дисфункцией клеточных и белковых компонентов, требует иного подхода. И хотя для возмещения кровопотери может потребоваться переливание продуктов крови, это не всегда устраняет проблему микрососудистого кровотечения.

Несомненно, кровотечение является основной причиной заболеваемости и смерти при травме. Оптимизация лечения как изолированных, так и комбинированных травм с открытыми кровотечениями требует хорошо скоординированного многодисциплинарного подхода. Чем раньше будут приняты первичные меры, тем быстрее может быть начато целевое лечение и ожидаются лучшие результаты [6]. Согласно концепции «damage control», контроль за кровотечением на догоспитальном этапе может снизить заболеваемость, о чем также свидетельствуют опубликованные данные военных источников Соединенных Штатов [1, 3, 4]. В очерках войны во Вьетнаме, а затем и компаний в Ираке и Афганистане сообщалось, что около 9% смертей, вызванных кровотечением из травмированных конечностей, можно предотвратить эффективным методом гемостаза [1]. Особенно на фронте, где в условиях сопутствующего сложного географического ландшафта, быстроты развития событий, отдаленности от госпитальной базы и трудности своевременной эвакуации, солдатам, страдающим от сильного кровотечения, не всегда можно помочь. Поэтому эффективная догоспитальная гемостатическая помощь должна предоставляться как можно скорее, на поле боя [7].

В повседневных условиях мирного времени наиболее тяжело раненные пострадавшие могут быть доставлены и транспортированы бригадами скорой медицинской помощи в течение нескольких минут. В бою часто требуется несколько часов, чтобы вывезти раненых с линии соприкосновения. В этих ситуациях, даже если транспортные расстояния небольшие, не всегда удается быстро добираться до раненых. Кроме того, в то время как пострадавшие от гражданских травм могут иметь лимит времени, вкладывающийся в понятие «золотого часа», лица с боевой проникающей травмой на поле боя часто имеют только «платиновые 5 минут». Поэтому эффективная догоспитальная гемостатическая помощь должна предоставляться как можно скорее, на поле боя [8].

В современной сложившейся ситуации, когда возрастает риск техногенных и природных катастроф, мир сотрясается от террористических актов и локальных боестолкновений, необходимо иметь в арсенале первой помощи максимально эффективные гемостатические средства с минимальными побочными эффектами, чтобы срочно осуществить контроль кровотечения.

Практика военных действий во Вьетнаме, Ираке и Афганистане привела к введению в обращение боевого кровоостанавливающего жгута (Combat Application Tourniquet – САТ-Т®) (1) для остановки тяжелых кровотечений из конечностей и гемостатического перевязочного материала для остановки тяжелых кровотечений из конечностей, головы, шеи и туловища. Между тем, некоторые страны-члены НАТО снабдили свои войска гемостатическим перевязочным материалом с рекомендациями включения различных протоколов, например, руководство по уходу за ранеными на тактическом уровне (ТССС – Tactical Combat Casualty Саге), изданное в ноябре 2009 г., и руководство по интенсивной терапии при травме на догоспитальном этапе в районе боевых действий (BATLS -Battlefild Advanced Trauma Life Support) [7; 8].

В последнее время было разработано много новых видов перевязочных материалов с кровоостанавливающим эффектом, которые могут остановить тяжелое кровотечение на участках тела, где нельзя остановить кровь путем сдавливания артерий. В практику вошли фибриновая уплотнительная повязка (fibrin sealant dressing), QuikClot Combat Gauze (QCG) и QuikClot Combat Gauze XL (QCX) состоящие из материала, называемого каолином, и ставшие необходимым атрибутом для экстренной помощи в Корпусе морской пехоты Соединенных Штатов, HemCon dressing (HC), Celox^тм (Целокс) полученный из хитина моллюсков. При этом, хотя было опубликовано много статей, демонстрирующих лучший метод гемостаза в военной практике и экстренной медицине, окончательного вывода пока нет, продолжается поиск новых компонентов и решений.

Одним из таких решений стал перевязочный материал РЕВУЛ® (REVUL®) отечественных производителей с использованием хитозана в качестве гемостатического компонента. Хитозан – натуральное природное вещество, представляющее собой биологически разлагаемый полисахаридный амин, получаемый химическим деацетилированием хитина моллюсков и ракообразных. Его кровоостанавливающее действие не зависит от коагуляционного каскада (не оказывает влияния на тканевые и плазменные факторы свёртывания, образование сгустка не зависит от количества и качества тромбоцитов). Наряду с другими факторами, способствующими реакции с кровью, в хитозане содержатся мелкие положительно заряженные частицы. Эти частицы, благодаря электростатическому взаимодействию, притягивают отрицательно заряженные эритроциты и образуют плотный сгусток независимо от существующего в организме обычного механизма свертывания крови. Среднее время формирования плотного сгустка колеблется в пределах 25-30 секунд. Помимо этого, хитозан адсорбирует воду, которая является одним из основных компонентов крови, концентрируя естественные факторы свертывания крови и, тем самым, способствуя активации естественного механизма свертывания. При этом он не смешивается с кровью и не попадает в сосуды. На функцию хитозана не влияют такие внешние факторы как температура тела (гипотермия или гипертермия), и его эффективность не снижается при применении у пациентов, получающих гепарин и аспирин. В модели кровотечения на животных было показано, что даже при применении атикоагулянтов прямого и непрямого действия хитозан продолжает работать. Хитозан нетоксичен и не вызывает экзотермической реакции. В отличие от QuikClot Combat Gauze (QCG) при взаимодействии с кровью не повышается температура среды и нет дополнительного высокотемпературного повреждения раны [9; 10]. После применения хитозан из раны легко вымывается физиологическим раствором. Кроме того, гемостатический материал РЕВУЛ® выполнен в виде бинта размером 11,2 см×1,83 м, на нетканой основе в герметичной вакуумной упаковке, уложен Z образно для более удобного и быстрого применения при экстренной остановке кровотечения. Z форма укладки экономит время на разматывание рулона и легко укладывается в рану. Повязка с хитозаном универсальная (может быть наложена на различные участки тела) и простая в использовании, аналогично марлевому бинту.  С точки зрения простоты использования, гемостатический материал РЕВУЛ® может быть использован в полевых условиях, в отделении неотложной помощи, в палате у постели больного в послеоперационном периоде при открывшихся кровотечениях. Гематостатический материал на основе хитозана зарекомендовал себя как средство надежного, быстрого, безопасного гемостаза в полевых испытаниях в Афганистане, как на поле боя, так и в операционной [10]. А также может найти применение в качестве гемостатического средства во время операции. Имеются обзоры об успешном использовании хитозана в гинекологической и кардиохирургической практике при массивных травматичных операциях с предполагаемой большой кровопотерей [11]. В моделировании травмы печени на крупных биологических объектах, при тампонаде печени бинтом с хитозаном, гемостатический бинт плотно фиксируется к раневой поверхности печени и не вызывает контактных повреждений органов брюшной полости, его применение приводило к значительно меньшему снижению показателей красной крови и не приводило к развитию коагулопатии, в отличие от обычной тампонады печени [12].

К преимуществам гемостатических повязок на основе хитозана можно отнести хорошую адгезивную способность – повязка быстро и хорошо прилипает к ране, изолируя её от проникновения вторичной инфекции. Собственный антибактериальный характер хитозана дает ему дополнительное преимущество, перед другими гемостатическими материалами [8]. Нетканая основа создает условия, при которых после извлечения из раны в ней не остаются волокна и частички материи, как при марлевой повязке, что тоже очень важно для профилактики и снижения риска дополнительного инфицирования. За счет эффекта растворимости, хитозан может «впитываться» организмом и помогать регенерации тканей. Отсутствие в ране артефактов в виде минеральных остатков, волокон дает возможность заживлению раны первичным натяжением.

Хитозан адсорбируется организмом, если его случайно оставить в ране пациента. Он расщепляется в организме пострадавшего до мономеров (простейших базисных сахаров глюкозамина и N-ацетилглюкозамина) и всасывается с помощью лизоцима – естественного человеческого фермента, который присутствует в слезах, слюне и слизи. В инструкции к гемостатическому бинту РЕВУЛ® отмечено, что материал в ране пострадавшего может оставаться в течении суток. Сгусток в ране сохраняет свою консистенцию, плотно закрывая сосуды и не распадается. При попадании внутрь, в связи с отсутствием, токсичности не вызывает отравлений и явлений передозировки. Кроме того, пока нет никаких данных о побочном действии данного вещества. Не было зафиксировано ни одного случая аллергической реакции или отторжения. Однако, не исключена возможность появления побочных эффектов у пациентов с аллергией к креветкам, ракообразным, моллюскам [9].

В свете вышесказанного, интересны выводы иностранных военных медицинских экспертов (H.Tan, C.P. Bleecker, 2011) касательно повязок с хитозаном:

– гемостатическая повязка проста в использовании, не теряет своих свойств, имеет универсальное применение, дешевая;

– использование гемостатической повязки имеет несомненную дополнительную ценность для вооруженных сил;

– гемостатичесую повязку должна иметь каждая военная медсестра, каждый сотрудник военно-медицинской службы и санитар;

мы рекомендуем каждому идущему в бой солдату иметь при себе гемостатическую повязку.

Таким образом, отечественный гемостатический бинт РЕВУЛ® на нетканой основе с хитозаном является безопасным и эффективным средством для остановки или контроля наружных кровотечений. Жизненно необходимым в условиях оказания экстренной помощи, как в экстремальных ситуациях мирного времени, на поле боя, так и в повседневной медицинской практике.